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Redactado por Vilmar Trinta | Entrevista a Lilybeth Rivera García, CPC, CRC, CDEO, Directora de Codificación y Gestión de Prima en Provider Network Solutions de Puerto Rico
Detrás de cada código que se envía a una aseguradora hay mucho más que un trámite administrativo, cada diagnóstico representa la historia clínica de un paciente, la calidad del servicio ofrecido y la estabilidad financiera de una organización. Por eso, la codificación clínica no es solo una tarea técnica, es un compromiso compartido entre médicos, facturadores y codificadores.
“Cada año, los codificadores certificados lideramos campañas intensas dirigidas a médicos y facturadores para reforzar la importancia de documentar adecuadamente los diagnósticos de los beneficiarios en cada encuentro clínico”, explicó Lilybeth Rivera García, Directora de Codificación y Gestión de Prima en Provider Network Solutions de Puerto Rico. 
Rivera García destacó que para que un diagnóstico sea válido, debe estar claramente respaldado en la nota clínica mediante metodologías reconocidas como MEAT (Monitoreado, Evaluado, Abordado, Tratado) o TAMPER (Tratamiento, Evaluación, Monitoreo, Plan, Valoración, Referido). “Si un diagnóstico no está documentado bajo estos criterios, será considerado inválido en una auditoría”, subrayó.
A pesar de los esfuerzos educativos, las auditorías realizadas cada año siguen reflejando deficiencias en la documentación que sustenta los diagnósticos. “Todavía encontramos notas clínicas sin evidencia suficiente o sin justificación médica clara, lo que pone en riesgo la validez del diagnóstico y, por ende, el cumplimiento con las regulaciones”, añadió Rivera García.
Estas medidas de cumplimiento también aplican a la telemedicina. Por lo tanto, igualmente, es importante que los servicios virtuales se documenten y codifiquen correctamente.
“Cada encuentro virtual debe cumplir con los mismos estándares de documentación que una visita presencial”, recalcó Rivera García. “El hecho de que sea una consulta a distancia no exime al proveedor de describir la evaluación, el plan y el seguimiento del paciente. Todo debe quedar registrado y sustentado clínicamente”.
Esto significa que los criterios MEAT o TAMPER aplican igualmente en teleconsultas. Documentar de manera precisa no solo garantiza el pago adecuado del servicio, sino que también protege a la organización ante posibles auditorías.
“Codificar correctamente no es opcional. Es la base que protege los ingresos de la organización, garantiza la integridad del expediente clínico y asegura el cumplimiento con las normas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Un diagnóstico mal documentado puede traducirse en ajustes financieros, penalidades e incluso auditorías extrapoladas que impacten a toda la práctica”, reiteró la codificadora.
Los planes Medicare Advantage reciben pagos de CMS según los diagnósticos de sus beneficiarios, a través del modelo de ajuste de riesgo (RAF). Por eso, CMS realiza auditorías conocidas como RADV, donde revisa que cada código de diagnóstico esté sustentado clínicamente.
Cambios importantes a partir de 2025
En mayo de 2025, CMS implementó nuevas reglas que provocaron auditorías de RADV mucho más rigurosas:
- Se auditarán todos los contratos elegibles, pasando de 60 a más de 550 planes por año.
- Los errores encontrados desde el año de pago 2018 se extrapolarán a toda la población del contrato.
- Se aumentará la muestra a 200 expedientes por contrato.
- El equipo de codificadores de CMS crecerá de 40 a 2,000 revisores para septiembre de 2025.
- Y se integrarán sistemas automatizados para detectar diagnósticos no sustentados.
“Estas medidas nos retan a ser más rigurosos y consistentes. La codificación precisa se convierte en nuestra mejor defensa ante el nuevo entorno regulatorio”, afirmó Rivera García.
Desde Provider Network Solutions de Puerto Rico, el llamado es claro: el cumplimiento comienza en la nota clínica. Documentar bien no solo protege a la organización, sino que también garantiza que cada paciente reciba el reconocimiento justo por su condición y su cuidado.
“Detrás de cada código hay una historia de salud y una responsabilidad compartida”, concluyó Rivera García. “Cuando documentamos bien, todos ganamos: el paciente, el proveedor y el sistema”.
