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Por: Vilmar Trinta Negrón | Entrevista realizada por el Dr. Eddie Ortiz
Puedes ver la entrevista completa aquí: Transformando el cuidado geriátrico: Un enfoque centrado en las 5 M’s
El envejecimiento de la población en Puerto Rico continúa acelerándose, lo que plantea un desafío urgente para los profesionales de la salud: ofrecer una atención más centrada, integral y alineada con las verdaderas prioridades de las personas mayores. Frente a esta necesidad, el modelo de las 5 M’s de la Geriatría surge como una guía esencial para estructurar el cuidado clínico con propósito y sensibilidad.
Este marco, desarrollado por líderes en medicina geriátrica en colaboración con el Instituto para el Mejoramiento de la Salud y el movimiento Friendly Health System en Estados Unidos, propone cinco áreas clave que deben considerarse en toda interacción clínica con adultos mayores: Mentalidad (Mind), Movilidad (Mobility), Medicamentos (Medications), Multicomplejidad (Multicomplexity) y lo Más Importante (Matter Most). Su objetivo es claro: garantizar una atención que respalde la funcionalidad, minimice riesgos y se centre en lo que realmente importa para cada persona.
En esta edición de Diálogo Clínico, Dr. Eddie Ortiz, Director de Estrategia y Oficial Clínico Principal de Provider PR, conversa con el Dr. Richard M. De Andino Lorenzón (RDA), médico de familia, geriatra y profesor del programa Fellowship en Geriatría del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico. Juntos, analizan cómo este enfoque puede ser implementado en la práctica diaria en Puerto Rico, abordando además el impacto de los determinantes sociales de la salud en la atención geriátrica moderna.
▶ RDA: Las 5 M’s de la Geriatría es un método de adiestrar al profesional a que comprenda la multidimensionalidad del paciente, vamos a llamarlo maduro. Este paciente tiene tanta carga médica que a veces abruma al profesional y nos tenemos que organizar para verlo en orden, darles prioridades a ciertas cosas y así poder trabajar al paciente de una manera efectiva.
▶ EO: ¿Cómo se familiarizó con las 5 M’s, y qué significa para el médico primario?
▶ RDA: En la educación del médico geriatra surgió este concepto para darle estructura a la educación porque nos damos cuenta que muchos de los problemas que tiene el paciente maduro no son necesariamente médicos. Son problemas en otras esferas como social, movilidad, multimedicina y todos estos problemas desencadenan en un problema médico serio. Empezamos a mirar cómo podíamos organizarlo y esto fue un palo, especialmente por los cambios que han ocurrido de value base, antes era pago por servicio pero ahora no tienes que tener unos resultados. Con esa confusión que tiene este paciente cuando llegaba a la oficina, especialmente si no lo conocía era difícil lograr esas métricas que nos piden los seguros que cumplamos. Esto nos da una manera de organizarnos en diferentes dimensiones para poder ser bien efectivo con nuestro tiempo, con nuestros recursos y que el paciente se sienta bien atendido.
▶ EO: En muchas áreas, este concepto de las 5 M’s toca algo que ahora se ha vuelto popular y es un tema que ha adoptado la agencia reguladora, los determinantes sociales de la salud. Cómo integramos esto en nuestro análisis. Tuve el privilegio de entrenarme en el Programa de Medicina de Familia donde había un gran concepto de geriatría, siempre trabajamos con el tema de determinantes sociales y cómo impactaba a nuestros pacientes. Comenzamos con el tema de Mind, de mente, la primera M.
▶ RDA: Estamos trabajando con alguien cuya memoria puede tener un poquito de menoscabo cognoscitivo leve, lo cual lleva a que hay que ser enfático, a que entienda las instrucciones, que se pueda administrar su tratamiento, tomarse las medicinas, hacerse los laboratorios, si no tenemos que ayudarlo. Darle las instrucciones escritas porque el paciente va a llegar el tiempo en que se le van las palabras, le explican algo y no entiende o después se le olvida. Si no tenemos a alguien ayudándonos, que ayude a ejecutar el tratamiento de nosotros pues vamos a ser totalmente inefectivos. No es cuestión de darle el papel, una receta y ven en tres semanas. Tenemos que darnos cuenta, repetir y que entendió y podemos lograr que en la próxima visita pueda cumplir.
▶ EO: También hay herramientas para hacer assessment de cómo está el estado mental del paciente.
▶ RDA: Eso es correcto, podemos hacerle una prueba de cernimiento. El Montreal (Cognitive Assessment) que son pruebas más determinantes para ver si hay un menoscabo cognoscitivo leve. En el caso mío yo conocía a muchos de estos pacientes porque son de mi barrio y ya veo cuando le estaba dando el menoscabo y no tenía que hacerle prueba y los llamaba para seguimiento. Los llamaba por la noche y les decía: ¿entendiste lo que te dije? Pero ahora el paciente no necesariamente viene de tu comunidad, quizás no los conozcas. De pronto te llegan 20 o 30 pacientes asignados a tu panel de riesgo, pues tienes que trabajar rápido. Esta la prueba mini cop que son las tres preguntas que te da una idea de si el individuo puede tener rezago o desafíos en esa área de la memoria inmediata y presente.
▶ EO: A veces los problemas de acatamiento a terapia o de acatamiento a las recomendaciones (están detrás de) un problema de memoria y tenemos que hacer un assessment (prueba) para poder buscar herramientas de ayuda, ya sea con familiares u otras herramientas escritas. La segunda M, Multicomplejidad.
▶ RDA: Lo primero es que muchos de estos pacientes tienen varias enfermedades ya. En Puerto Rico está el síndrome metabólico que ahí incluye diabetes, sobrepeso e hiperlipidemia y ya llegan preparaditos. Ahí el problema es que van a tener muchas medicinas. Estos múltiples problemas, ¿cómo lo están manejando? Yo siempre le he dicho a mis estudiantes que una buena pediatría es una buena geriatría. No esperemos a cambiar nuestros estilos de vida, nuestros estilos de dieta cuando tengamos 65 años, eso hay que empezarlo a los 30, 40 años para cuando lleguemos a los 65 no tengamos esta carga de múltiples problemas. Estamos viendo un tsunami de diabetes en Puerto Rico, el problema es si acaban en diálisis porque vamos a tener un problema económico y social serio. Estos múltiples problemas en la parte médica, en la parte social, las familias se fueron, los hijos, los nietos no están aquí y estas personas no se quieren ir de Puerto Rico y los tienes solos. En la casa tienes a personas maduras, viejos cuidando a viejos. Entonces tienes que jugar con esa fase dimensional de este paciente, quién lo va a apoyar y ese cuidador está en igual condición de salud que el paciente que están atendiendo. A veces tengo que recetarles a los dos y verlos a los dos para que no se me caiga el cuidador. Ha habido mucho en la prensa últimamente de la salud del cuidador y sé que muchos de los seguros están tratando de atender al cuidador porque son invaluables, no hay manera de pagar eso. Hay mucha persona mayor viviendo sola. Ese problema no tiene nada que ver con medicina, es un problema social. Cómo vamos a enfrentar esto.
El hospital, por otro lado, tiene la carga de que le dejan a los pacientes ahí y nadie se los lleva, ¿quién paga esa factura, el seguro? Tenemos un desfase y los hospitales están en una crisis, tenemos que trabajar como sociedad, sentarnos serenamente y ver cómo lo resolvemos. Los vecindarios están desapareciendo también, la comunidad se ha quedado desprovista de ayuda. Estas son las múltiples dimensiones en el paciente mayor. Tenemos que ubicarlo, no es lo mismo el que vive en Condado que el que vive en Gurabo, que el que vivía en Caguas, en Juncos o Loíza. Cada comunidad tiene sus sistemas de apoyo o inexistente o débil dependiendo de donde viene.
▶ EO: Ha tocado dos puntos que me he dedicado mucho a trabajar en los últimos años en áreas de comunidades. No es lo mismo el área urbana que el área rural, de la montaña, todos estos componentes de acceso, de disparidad que hay en la montaña versus lo que está pasando en la zona urbana. Hablo del apoyo social y de familia que tiene que ver con una de las M, Movilidad. Pero, siguiendo la coyuntura de las múltiples condiciones cómo nos movemos a la parte de medicamento y los issues que hay con la terapia
▶ RDA: Muchos de nuestros pacientes están tomando muchas medicinas, según estudio realizados en Gurabo estaban entre cinco y siete medicamentos y tres que ellos mismos se prescribían yendo a la farmacia, o sea que estaban como en 10 medicamentos. La moda ahora es analizarlo y ver cuál deprescribir. Tu puedes quitar medicinas, por ejemplo, en ciertas etapas de la vida puedes considerar, ya tiene 95 años por qué está tomando la medicina del colesterol en estos momentos, ¿tuvo un derrame, la hace falta para eso? Pero si no tiene nada, prevención primaria “no 95” con medicina para colesterol pues puedes estudiarlo. Ciertas medicinas como diabetes, los hipoglicemiantes orales no se usan en las personas mayores porque el efecto en ellos le baja mucho la azúcar. Deprescribir o utilizar para otros propósitos, hay medicinas para la depresión que le damos (trazodona) para dormir en vez de usar los ativanes o los ambien. Tenemos que evitar todas esas cosas. Un análisis bueno de la polifarmacia a ver si le podemos quitar dos o tres que no le hacen falta porque con la persona mayor la farmacodinámica cambia. Como la medicina me reacciona a mí no es lo mismo como me reaccionaba a los 50 años. Yo estoy distinto, tengo menos receptores, peso magro, menos músculo y más grasa. El medicamento que antes no me hacía daño, ahora quizás me hace daño y no me doy cuenta y digo que no es el medicamento porque lo llevo tomando hace 20 años. No, eso hay que explorarlo. El metabolismo del medicamento, cómo ese medicamento entra, el hígado lo procesa, el cuerpo lo distribuye y el riñón lo hecha para afuera. Si con la edad se me va al riñón empieza a funcionar menos y el filtro de gasolina no está tan bueno, pues ese medicamento puede tener niveles más altos con menos cantidades. Todo eso se tiene que reevaluar y esto es un reto grande porque muchas de estas personas dicen que eso no puede ser porque llevan 20 años usándolo, no. Lo he visto con medicinas para presión, con los inhibidores ECA (Enzima Convertidora de Angiotensina) y dicen mándeme un MRI. No, vamos a quitarte este medicamento y después vemos si se te quita la tos, te ahorraste la prueba de $800.
▶ EO: Ahora que estoy cuidando mis familiares cercanos que son de mayor edad. Mis hermanas y yo conciliamos medicamentos casi una vez en semana, pero a veces cometen errores, mezclan potes. A veces pienso que es un determinante social que estamos viendo la soledad y la falta de apoyo social. Cómo estos pacientes que tienen múltiples medicamentos reconcilian eso. Por eso vemos muchas visitas a las salas de emergencia y hospitales porque o dejan de tomarse medicamentos que necesitaban o toman medicamentos que le han prescrito inclusive por años atrás y los tenían allí y si tienen efecto todavía o tienen efectos secundarios. Siempre repasamos medicamentos que no deben utilizarse con ciertos cuidados, las interacciones entre medicamentos de la población, aumentar cantidad de medicamentos se nos pueden pasar o cometemos errores por omisión o porque no sabemos que se les ha dado. El origen de esa prescripción fue en una sala de emergencia que no tuvimos control como médico primario o fue en una hospitalización que no tuvimos visibilidad y cuando llegan a nosotros que hay que reconciliar todo eso nos encontramos todos los potenciales problemas que pueden haber ahí. Es un tema complicado, un tema que se le dedica mucho. La regulación, el famoso Medication Reconciliation Program después del alta tiene una razón. Tengo amigos que me dicen cuántos requerimientos administrativos, pero es que hay que reconciliar, hay códigos específicos para eso y documentar que lo hicimos. Más allá de eso, cómo educar a la familia para que apoye esa reconciliación. Diciéndolo, estando pendiente y como quiera mezclan medicamentos. Es una realidad palpable día a día.
Otra M es Movilidad (Mobility), pero no solo en poder evaluar y que el paciente tenga la movilidad si no todo lo que hay fuera del hogar inclusive para acceder servicios de salud.
▶ RDA: Movilidad en la persona mayores es poder cumplir con sus actividades de diario vivir: las personales y las instrumentales. La primera donde empezamos a ver problema es si tú te puedes desempeñar, ir de tu casa al colmado solo, en carro, poder tomar la guagua, si todavía tienes esa capacidad de llamar a un Uber. Lo otro es si puedes preparar el alimento, si estás solo, sabes cocinar y no hay peligro en la cocina, tomar medicinas solo, esas son las áreas que llamamos instrumentales. Están las otras personales que cuando empiezan a fallar el cuido tiene que ser bastante ‘galdeao’ como dicen en baloncesto. La persona no puede salir de la silla sin ayuda, no se puede bañar solo, alguien lo tiene que alimentar y ya esta persona está para cuido paliativo más de cerca. La persona que puede hacer actividades siempre dice que lo puede hacer, pero ya te empiezas a dar cuenta que el paciente está teniendo problemas con movilidad. Debes preguntarle, ¿cómo llegaste a mi oficina?, ver si puede usar el teléfono o no que son un reto porque tienen tantas cosas que no saben qué hacer. Si tiene familia pues la familia verificar y si no el médico hablar con ellos y decirle, estamos entrando en una nueva etapa de vida.
▶ EO: Algo que observo primero es lo de transportación. Es un gran logro de atender determinantes sociales de la salud, creo que es una de las jurisdicciones que más utiliza ese servicio bien atractivo para los pacientes porque lo necesitaban no porque sea un lujo. Lo otro es la emigración de las familias, los pacientes estaban en una raya de fragilidad. Si se vuelcan al lado de la dependencia, quién es el que está para apoyarlo. Vemos las barreras para acceder a servicios de salud. En las áreas rurales eso causa problemas, no es lo mismo que en el área metropolitana porque no hay AMA y posiblemente no hay Uber, así que la dinámica es más compleja. Son barreras y disparidades y lo vemos todos los días como médicos.
Esta M es interesante porque tiene mucho que abordar en cuanto a preferencia y como uno reconoce la capacidad de toma de decisiones de la persona de mayor edad, es que importa más (Matter Most).
▶ RDA: Uno va conociendo al paciente mayor un poco más y uno se da cuenta de qué es lo que realmente es importante para él. Puede haber un bucket list, la graduación, vamos para allá, puede haber cosas bien importantes y no necesariamente prolongar la vida, si no la calidad de vida. Vamos a usar un ejemplo, quimioterapia. Un paciente le diagnosticaste cáncer y le vas a dar quimioterapia pues hay que explicarle lo que le puede causar. El paciente tiene 95 años y dice: “Ay, doctor, manténgame cómodo, sin dolor, porque vivir para mí en esta condición no es importante.” Una operación de hernia, por ejemplo, a cierta edad la persona dice si se ve feo, me molesta, pero no tengo ninguna crisis abdominal y me pones en una cama yo no tengo quien me cuide en casa. ¿Puedo vivir con la hernia? Sí, lo que tienes es reducible, pues vamos a esperar a observar. Prefiero dejar esto quietecito porque estoy cómodo de esta manera. Ciertos medicamentos, no los puedes pagar, el plan solo cubre 50%, y dicen doctor búsqueme algo que no sea tan efectivo que me resuelva, pero yo no puedo con esto. Y uno tiene que ser sensitivo a eso, tu ética profesional te dice que ese es el mejor medicamento, pero si no lo puede pagar y le está causando un problema en otro lado pues tienes que acoplarte. Una de las áreas la vacuna, yo la recomendaba, yo tengo ocho vacunas de Covid, pero después de un tiempo las reacciones que daban estas vacunas pues para ellos era sumamente desagradable, algunos no se sentían bien. Entonces tenía que negociar, lávate las manos y otros cuidados.
▶ EO: ¿Cuáles son los retos mayores que está teniendo en las poblaciones que usted atiende?
▶ RDA: Cuando empezamos geriatría en el 1985, 8% de la población estaba sobre 65 años, no esperábamos este tsunami, ahora estamos 20 a 25%. No esperábamos que se fueran los hijos y los nietos. Veo mucha soledad, mucho paciente solo con dificultad en el área metropolitana llegando a la oficina. El despacho de medicamentos de tratamiento se atrasa cuando no hay ese cuidador. El sistema de apoyo está difícil, ese es el reto grande que estoy viendo. Atiendo a una población de Isla Verde pudiente con muchos recursos y con todo eso tienen dificultades. Las cuidadoras están a $6,000 al mes 24/7 en el área metro, si se consigue y el cuido extendido se ha vuelto una dificultad. Muchos de estos pacientes estoy tratando de enviarlos con los hijos a los Estados Unidos y me rompe el corazón no quieren irse. Me dicen, “Yo estoy bien, no me voy”…Esa pelea entre alguien que quiere morir en su isla y tu tratando de enviarlo a para que esté con su familia, eso rompe el corazón.
Finalmente, es un privilegio atender pacientes y especialmente pacientes maduros. No le cojan miedo ante estas múltiples situaciones. Tienen unos cuentos maravillosos que relatar, así que escúchenlos, háganlos hablar. Siempre ha sido un privilegio atenderlos y disfrutar con ellos y disfrutar la medicina con los retos que tenemos ahora llenando el 1111F. Ha sido un cambio para un hombre que entró en medicina práctica independiente, pero como le digo a mis residentes tienes que aprender, desaprender y volver a aprender. Estamos en cambio.
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