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Redactado por Vilmar Trinta | Entrevista a al Lcdo. Tomás Hernández del Toro, Director de Contratación y Relaciones con Proveedores
La Administración de Seguros de Salud (ASES) iniciará oficialmente, a partir del 1ro de enero de 2026, la implementación del sistema APR-DRG (All Patient Refined Diagnosis Related Groups), que sustituirá el modelo actual de pago por día de hospitalización. Este cambio marcará una transformación significativa en la forma en que se calculan y se remuneran los servicios hospitalarios bajo el Plan Vital, impactando a hospitales, grupos médicos y proveedores independientes. 
El Lcdo. Tomás Hernández, Director de Contratación y Relaciones con Proveedores, indicó que este nuevo modelo busca “ajustar los pagos de manera más equitativa y basada en la complejidad clínica del paciente, no simplemente en la cantidad de días de hospitalización”. Según Hernández, el objetivo es promover un sistema más eficiente y transparente, donde la calidad y la documentación del cuidado tengan un rol determinante en la compensación final. Lo que exige una mayor precisión en la codificación y un cumplimiento riguroso de los criterios clínicos.
“El APR-DRG agrupa las hospitalizaciones según el diagnóstico principal, los procedimientos realizados y el nivel de severidad o riesgo del paciente. Cada combinación se traduce en una tarifa por episodio de cuidado. Eso significa que el enfoque cambia, ya no se paga por día, sino por el manejo clínico completo del paciente durante su hospitalización”, explicó Hernández.
El sistema APR-DRG introduce un esquema de pago prospectivo, en el cual cada hospitalización recibe una tarifa estandarizada determinada por el grupo diagnóstico asignado. Esto exige una documentación clínica detallada y precisa, ya que cualquier omisión o codificación inadecuada puede afectar el pago final. 
Hernández advirtió que “la correcta codificación y documentación médica será crítica. Si un diagnóstico o procedimiento no está adecuadamente reflejado en el expediente, el sistema puede asignar un nivel de severidad menor, reduciendo el pago correspondiente. En otras palabras, la calidad de la información que se registre impactará directamente la compensación recibida”.
“En el modelo APR- DRG es importante señalar que no todos los servicios médicos están incluidos: se excluyen aquellos ambulatorios, servicios profesionales fuera del entorno hospitalario, y procedimientos no cubiertos por el plan médico”, añadió el director.
Para que los servicios médicos sean facturables bajo este modelo, deben estar claramente documentados, cumplir con criterios clínicos y ser prestados por profesionales debidamente contratados y credencializados.
Esto implica que los médicos deben completar procesos rigurosos de credencialización y formalizar contratos con las aseguradoras para ser parte activa de las redes de proveedores.
El licenciado destacó que la ausencia de un contrato formal o de una credencialización válida puede provocar que los servicios no sean reconocidos ni remunerados, afectando la continuidad del cuidado del paciente y la estabilidad económica del médico.
