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Entrevista del Dr. Eddie Ortiz al infectólogo y abogado, Dr. Luis Lugo Vélez
▶ EO: Doctor, ¿qué es la telemedicina?, ¿cómo se ha desarrollado en Puerto Rico y cuáles son las leyes que cobijan la regulación en Puerto Rico sobre la telemedicina?
▶ LLV: La telemedicina surge como una alternativa en la práctica médica a partir del desarrollo de la tecnología en los años 70 cuando las computadoras, el internet y los teléfonos celulares comienzan a desarrollarse. Pero, su boom como aplicación en la práctica médica surge luego de la pandemia del COVID 19 donde estábamos confinados, las oficinas de los médicos estaban cerradas pero los pacientes continuaban teniendo sus necesidades en cuanto a salud. Como un medio de proveer los servicios que los pacientes requerían se recurrió a enfatizar en el uso de la telemedicina para que los médicos pudieran contactar a sus pacientes y ver sus necesidades y poder buscar la forma de suplirlas. Como, por ejemplo, los ‘refill’ de los medicamentos y orientarlos sobre el mismo Covid o cualquier otra condición.
Sobre el aspecto legal de la telemedicina en Puerto Rico, tenemos la Ley 168-2018 que es la que reglamenta a la telemedicina. En ese momento en que se aprobó se le requería a los médicos que tuvieran una certificación para que pudieran practicar la medicina a través de la telemedicina. Durante la pandemia el gobierno federal emitió un relevo para que todos los médicos pudieran practicar la telemedicina y que pudieran acceder a los reembolsos por el pago de sus servicios. A partir de abril de este año se firmó la Ley 8-2025, la firmó la gobernadora Jenniffer Maldonado, en donde eliminó el requisito en Puerto Rico de tener una certificación para poder ejercer la telemedicina. 
O sea, cualquier médico o profesional de la salud puede practicar la telemedicina sin el requisito de una certificación. Obviamente, en la ley se mantienen algunas disposiciones, que es importante que los médicos sigan. Una de la más importante es la que tiene que ver con el consentimiento informado. Todo médico o profesional de la salud que vaya a brindar sus servicios a través de la telemedicina debe obtener un consentimiento del paciente para poder brindarle los servicios bajo esta modalidad.
▶ EO: Ha sido excelente, ha sido expandir un armamentario, los requisitos regulatorios y contractuales de la actividad que tenemos que tener los médicos primarios con nuestros pacientes, los paneles grandes, la cantidad de encuentros que hay que hacer, los encuentros cuando hay transición de cuidado por ejemplo cuando salen de sala de emergencia y hospital nos ha ayudado a utilizar esta modalidad para impactar a los pacientes y añadir opciones de acceso.
¿Cómo ha ayudado la telemedicina a que el paciente logre acceso a la atención médica y a evitar potenciales visitas a salas de emergencia y hospitalizaciones?
▶ LLV: Una de las principales barreras a las que se enfrentan los pacientes para conseguir servicios de salud hoy día es el aspecto geográfico, porque a pesar de que Puerto Rico es una isla pequeña, hay personas que tienen dificultad para acceder a los servicios de salud ya sea porque no tienen vehículo y no tienen familiar que los pueda llevar o porque la distancia es grande entre donde vive la persona y donde se encuentra su proveedor de salud. Esa es una de las principales barreras que ha logrado salvar la telemedicina. No obstante, todavía tenemos otras barreras para poder utilizar plenamente la telemedicina y dos de ellas son el acceso a la tecnología porque no tienen servicio de internet o se les hace difícil conseguir aparatos tecnológicos. Y, aun teniendo esos servicios, entonces tenemos la barrera de lo que se conoce como la alfabetización tecnológica. Es que ese paciente pueda utilizar adecuadamente ese equipo tecnológico para conectar con su proveedor de salud y recibir los servicios de la telemedicina.
▶ EO: Eso es importante, si ven en los capítulos previos que hemos grabado la frecuencia con los que los médicos que entrevistamos, sean médicos primarios o especialistas, identifican las barreras que hay de determinantes sociales de la salud, la transportación, el apoyo social para llegar a las citas y se une la alfabetización tecnológica. Sin embargo, en ese universo, al menos la experiencia que hemos tenido en el grupo, se ha facilitado compartir un link que fácilmente puede ser abierto y seguro y que el paciente participa de esa entrevista y ese encuentro. Pero, no es para todos los pacientes, hay que escoger y tener el consentimiento. En realidad, nuestra experiencia es que nos ha ayudado y es una modalidad que debemos seguir utilizando adecuadamente para que apoye al médico con la carga administrativa que tiene y para garantizar el acceso al paciente.
▶ LLV: Quería dejarles una definición que yo encuentro que es la más completa de la telemedicina y es la que ofrece la Organización Mundial de la Salud, que es aportar servicios donde la distancia es un factor crítico usando las nuevas tecnologías de la comunicación para poder compartir información válida en el diagnóstico, en el tratamiento y en la prevención de enfermedades o lesiones, así como también en la investigación, en la educación continuada de los proveedores de la salud con el mejor interés siempre de mejorar la salud de los individuos y sus comunidades.
▶ EO: Pasamos a otro grupo de temas y preguntas que están asociadas y siguen la línea de cómo garantizar el acceso al paciente, manejar al paciente en el lugar adecuado en el momento adecuado y que reciba un servicio de calidad. El acceso de los pacientes al médico primario impacta todo lo que es la utilización de niveles altos como sala de emergencia y hospitalización, una categoría grande que en inglés se llama ‘Ambulatory Care Sensitive Diagnosis’, son los diagnósticos o condiciones que, si hubiéramos podido tener acceso a ese paciente, manejarlo a nivel ambulatorio, pudiéramos haber evitado potencialmente una admisión hospitalaria que es el nivel más alto y restrictivo para un paciente. Y no necesariamente queremos al paciente ahí, si lo necesita perfecto, pero si pudiéramos evitarlo sería ideal. Dentro de esas categorías se encuentran el fallo cardiaco, condiciones respiratorias como COPD y asma, condiciones cardiovasculares como descontrol de la presión, complicaciones crónicas o agudas de la diabetes, pero también están las infecciosas como son las pulmonías, las infecciones de orina, la celulitis y queremos hablar de ese tema porque pienso que hay oportunidad. Si garantizamos acceso a manejarlo ambulatorio adecuadamente hay la tecnología hay los profesionales preparados para impactar eso. Cómo usted ve ese tema de los ‘avoidable admissions’, los temas que son prevenibles específicamente en el área infecciosa.
▶ LLV: Hay muchas infecciones que pueden ser tratadas de manera ambulatoria evitando que el paciente vaya a una hospitalización donde inclusive puede estar a riesgo de contraer algún otro tipo de infección. Por ejemplo, se admite por una celulitis y contrae una pulmonía en el hospital y se complica. Hay muchas infecciones que las podemos manejar de manera ambulatoria entre una de las más frecuentes son las infecciones de orina. Muchas veces el paciente es admitido al hospital para recibir un antibiótico una vez al día, como es en el caso de una infección de orina causada por una infección de orina escherichia coli ESBL productora de betalactamasa de espectro extendido. El manejo de esta condición es un antibiótico que se llama Ertapenem, Invanz por su nombre comercial, el cual se administra una vez al día. El paciente que tenga insuficiencia renal también es una vez al día reduciendo la dosis. Pues ese paciente que tiene una infección de orina por este tipo de bacteria se pudiera muy bien manejar de manera ambulatoria ya sea en su hogar o en un centro de infusión de antibiótico.
▶ EO: Esto es una modalidad que lleva muchos años en PR. Han salido múltiples estudios a nivel nacional de revisión de literatura de impacto que tiene el tratamiento ambulatorio. Usted ve todavía oportunidad de más adopción y ve situaciones en el hospital que se pudieran manejar a nivel ambulatorio, pensando en qué oportunidades hay en el ecosistema.
▶ LLV: No solamente eso, el evitar la admisión, sino que una vez el paciente está admitido y su infección está controlada uno puede moverlo al nivel ambulatorio para completar su tratamiento, inclusive eso se puede hacer con bacterias cuando un microorganismo entra al torrente sanguíneo uno puede comenzar el tratamiento en el hospital dar una serie de días y luego transferirlo a nivel ambulatorio para entonces completar el tratamiento. Un punto importante es que ese paciente tenga el seguimiento adecuado, preferiblemente que esté en contacto con un infectólogo que pueda brindar recomendaciones en cuanto a ese manejo ambulatorio.
▶ EO: Hemos hablado sobre las bacteriurias asintomática, como usted ve que se puede trabajar, tiene que ver con educación a personal clínico tener protocolo de manejo seguimiento al paciente.
▶ LLV: En cuanto a las bacteriurias asintomáticas es importante que el personal clínico tome conciencia de que esa situación se trata solamente en pacientes embarazadas y en personas a las cuales se le va a realizar un procedimiento urológico. En todas las otras circunstancias, un paciente que tenga un cultivo de orina positivo pero que se encuentre completamente asintomático no es necesario darle tratamiento.
▶ EO: La dinámica de infusión en el hogar. Qué parámetros de calidad y controles se utilizan en compañías como las que usted trabaja para garantizar que ese servicio se dé adecuado, se evita que el paciente vaya a tener una admisión, se está vigilando de cerca, también está la opción de darse la infusión en un centro ambulatorio. ¿Cuál es esa combinación de controles y utilización de calidad?
▶ LLV: Es bien importante lo que se conoce como ‘Atibiotic Stewardship’ porque tenemos que tener en cuenta que nosotros tenemos un problema de resistencia antibiótica que es un problema no solo de Puerto Rico, sino que también es un problema mundial. Eso se resume en cuatro parámetros, que todo paciente reciba el antibiótico correcto, a la dosis correcta, en el momento correcto y por la duración de tiempo correcta para que la infección que pueda tener el paciente sea tratada adecuadamente. Para eso, es importante que el médico primario pueda tener acceso al infectólogo y al especialista en esa área para un servicio de consultoría en infectología que lo pueda guiar en ese manejo. Preferiblemente, utilizar los antibióticos las menos veces posibles en el día.
Gracias Dr. Lugo, ha sido una buena entrevista. Esto lo hacemos en el contexto de garantizar acceso a los pacientes, apoyar al médico primario en sus estructuras administrativa para que pueda ser eficiente y también pueda continuar brindando servicios de calidad.
