¿Qué deben hacer los médicos de atención primaria para mitigar la enfermedad renal crónica?

Por: Vilmar Trinta Negrón | Entrevista realizada por el Dr. Eddie Ortiz

Puedes ver la entrevista completa aquí: ¿Qué deben hacer los médicos de atención primaria para mitigar la enfermedad renal crónica?

 

¿Qué pueden hacer los médicos de atención primaria para mitigar su impacto en la población?

En Provider Network Solutions nos unimos a la voz internacional durante el mes que se celebra el día mundial del riñón para educar sobre la relevancia de la salud renal y la prevalencia de la enfermedad crónica y fomentar las medidas preventivas.

En esta edición de Diálogo Clínico, el Chief Strategy and Clinical Officer de Provider PR, Dr. Eddie Ortiz (EO), conversó con el nefrólogo, Dr. Ramón Señeríz Olivencia (RS) sobre el papel crucial que los médicos de atención primaria juegan en el manejo integral de los pacientes con enfermedad renal crónica, así como las mejores prácticas para su prevención. También sobre cómo los sistemas de salud pueden abordar la creciente carga de la enfermedad renal.

Según el Dr. Ortiz la predominante enfermedad se agrava por una serie de factores de riesgos que son comunes en la de la isla como alta prevalencia de diabetes, hipertensión y obesidad. Todos contribuyen significativamente al desarrollo y la progresión de la enfermedad renal.

• EO: La combinación única de factores genéticos y ambientales y de estilos de vida en Puerto Rico presenta un panorama complejo para los proveedores de atención médica especialmente para los médicos de atención primaria, quienes suelen ser el primer punto de contacto para los pacientes en riesgo a desarrollar la enfermedad renal. A pesar de la alta prevalencia, la detención temprana y el manejo adecuado siguen siendo claves para frenar la progresión de la enfermedad renal crónica y mejorar los resultados para los pacientes.

¿Cómo trabajamos la identificación primaria y prevención? ¿Cuándo es el mejor momento para cernir y, qué pruebas de laboratorios podemos enviar?

• RS: ¿A qué edad debemos comenzar el cernimiento? Según las guías a los 40 años para pacientes con historial de diabetes, presión alta o con historial familiar con problemas de los riñones. Para los diabéticos, que es una población alta en Puerto Rico, se debe hacer el cernimiento al momento del diagnóstico de diabetes Tipo 2. Miramos la función del riñón, ya sea con la creatinina o una prueba de “sangre” BMP (Basic Methabolic Panel) o un CMP (Comprehensive Metabolic Panel) para saber dónde estamos situados.

• EO: Desde su perspectiva, ¿está viendo que hay prevención? Los pacientes que recibe, ¿se le ha hecho un diagnóstico temprano o está viendo una población más avanzada cuando se le hace el diagnóstico?
• RS: Tristemente me están llegando unos estados más avanzados. Mi cuidado cambia, se enfoca más a prepararnos para lo próximo que viene antes de prevenir lo que va a pasar.
• EO: Específicamente sobre los laboratorios, háblanos del GFR (prueba de filtración glomerular, análisis de sangre que mide la función de los riñones), el rol de la creatinina, de la albúmina. Más al detalle de pruebas diagnósticas.

• RS: La creatinina es una sustancia que tenemos en nuestros músculos del cuerpo, se libera y se filtra por el riñón y con eso hacemos un estimado de cómo el riñón está funcionando a base de una fórmula matemática que calcula el GFR o la tasa de filtración glomerular. Con ese número ponemos de cero a más de 90 los estadíos de enfermedad renal de etapa 1 a etapa 5. Etapa 1 más de 90%, etapa 2 de un 60% a 89%, etapa 3A de 59% a 45% y 3B de 44% a 30%, etapa 4 menos de 29% hasta 15% y etapa 5 de 15% o menos ya para diálisis.

• EO: Es importante clasificarlo bien. Eso modifica las estrategias de manejo y las herramientas ya sea farmacológico, los referidos, el manejo multidisciplinario del paciente y la codificación. Cada una de esas etapas tiene una codificación específica y en Provider nos dedicamos a trabajar con los facturadores y codificadores para que esa condición esté debidamente clasificada. ¿Qué herramientas y terapias tenemos para tratar los niveles de estadíos de enfermedad renal?

• RS: En los estadíos también tenemos que mencionar la micro albúmina o la albúmina en la orina que nos dice cuán rápido este paciente va a progresar de la etapa en que está a la próxima. Miramos lo que se llama la micro albúmina en la orina, esto es un marcador. Se supone que no orinemos eso. Al orinar albúmina significa que algo no está bien en el riñón y que vamos a progresar rápido si no controlamos lo que está sucediendo y por qué. Depende de si hay albúmina presente o no en la orina, la severidad que tenemos que empezar el tratamiento. Lo que siempre conocemos desde los 90’ la importancia de utilizar un bloqueador de agiotensina, ya sea un ARB (por sus siglas en inglés) lisinopril, candesartan, cualquiera de estos medicamentos para un paciente con un diagnóstico en etapa 3 en adelante o cualquier paciente diabético.
• La próxima terapia, que es lo nuevo en el mercado, los medicamentos SGLT2 Farxiga, Jardiance que se deben empezar idealmente en todos los pacientes diabéticos pero con más urgencia en pacientes con albuminurias que ya estén botando proteína por el riñón porque si no se controla esa albúmina el riñón va a progresar más rápido.

• EO: Desde la perspectiva de recomendaciones en el ámbito de cuidado primario, ¿cuándo sería ideal que se establezca esa relación de referido e intercambio de co-manejo de ese paciente con un nefrólogo.

• RS: Idealmente todo paciente con albuminuria debería ser visto por un nefrólogo. Albuminuria que ya sea una cantidad por encima de 300 mg por gramos, irrespectivo de la filtración o de la etapa de la enfermedad crónica en que esté. Si es un paciente sin albuminuria idealmente se recomienda que ya esté en la etapa 3A. Pero el diabético es bien diferente porque puede estar en una etapa 3 este año y el año que viene puede estar en una etapa 3B y así de rápido progresa. En lo personal, todo diabético en etapa 3A me gusta verlo anual.

• EO: Esa relación de dinámica de intercambio de información entre especialistas, cuando referir y después intercambiar información con el médico primario es importante. Una de las cosas que vemos en nuestra población o estamos identificando son muchos determinantes sociales de la salud. Vemos como crítico la importancia de un equipo multidisciplinario de la salud trabajando con estos pacientes, principalmente trabajadores sociales, enfermeras. Nosotros en Provider tenemos un programa bien abarcador de manejo de diabetes delegado por nuestros socios de negocios donde hacemos un manejo de casos y un estimado de determinantes sociales y creo que la importancia de un grupo multidisciplinario es crítica. ¿Cuál es su perspectiva de eso?

• RS: La experiencia con ese equipo multidisciplinario es excelente. Hace que el paciente mejore más rápido de lo que mejoraría si lo dejamos sin ese tipo de herramienta. Porque podemos decirle al paciente en una consulta de 15 o 20 minutos lo que está ahí pero cuando va a un nutricionista este puede abarcar más y el trabajador social identifica que tiene un factor de riesgo, ya sea que no tiene el apoyo o no está comiendo bien porque no tiene las herramientas. Todo eso integra a que el cuidado del paciente sea óptimo y que den los resultados que queremos, que es que el paciente llegue a la meta de cuidado.

 

• EO: Qué critica es esa etapa cuando están pasando una (nivel) 4 donde tenemos que ir preparando a hablar de la fístula y de la inminencia de la diálisis. Esto es una condición degenerativa y que va a continuar ese pasadizo clínico. ¿Cuán importante es la preparación y cuáles son los elementos básicos de esa preparación del paciente y la colaboración del médico primario con el especialista de esa transición?

 

• RS: Esa transición es bien fuerte. Eso no es fácil para un paciente. Es un abarque emocional al paciente y hay algunos que empeoran clínicamente porque no quieren aceptar información, hay muchos que se niegan a aceptarla. Hay que ver como a la par con el médico primario vamos formando una relación para que entienda que estamos aquí para asegurar que cuando llegue ese momento estés bien cuidada y no termines hospitalizada por ese proceso que vamos a empezar de diálisis. Tratar de llevarte de la mano y que llegues bien ya sea con una fístula o con diferentes modalidades. Para que el paciente llegue a esa etapa amena y no sea hospitalizado.

 

• EO: Sé que en Puerto Rico hay barreras mayores que en muchas otras jurisdicciones. Cómo ve la parte del trasplante. ¿Cuál es el cambio, la oportunidad que hay en el paciente de lograr un trasplante? ¿Qué ha visto en la parte de trasplante en Puerto Rico?

• RS: El trasplante en Puerto Rico tiene muchas áreas que mejorar. Tenemos que trasplantar muchas más personas. Hay muchos pacientes en diálisis y diría que menos del 15% se trasplanta y muchos mueren antes de ese proceso. El cambio de vida de un paciente con trasplante es fenomenal. Ellos viven tres y cuatro veces en semana en diálisis. Al tener trasplante su vida cambia a cuidarse por el trasplante, hay mejoría.

Para los médicos lo más importante es identificar los pacientes que van a progresar más rápido. Por experiencia, los más que progresan son los diabéticos descontrolados que llevan años descontrolados. Evitar el uso de medicamentos antinflamatorios, tratar de minimizarlos a toda costa. Los fenofibratos que se usan mucho para los triglicéridos, en mi clínica no te puedo decir cuántos descontinúo porque eso hace que el paciente se vea como si tuviera una enfermedad renal crónica cuando realmente no la tiene. Para el paciente es bien importante después de los 65 años saber cómo está el riñón, no abusar de los antinflamatorios, tomar mucha agua, hidratarse bien. No tomar lo que le dice el vecino de sustancia o teses que le va a curar el riñón porque eso rara vez funciona. Agua, mucha hidratación.

• EO: Agradecemos al Dr. Señeríz, lo tenemos cerca de la región donde Provider tiene más servicios, está atendiendo pacientes del Sistema Menonita y esperamos tenerlo pronto dentro de la red preferida de Provider.