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Entrevista realizada por el Dr. Eddie Ortiz, Principal Oficial de Estrategia y Clínico
Puedes ver la entrevista completa en YouTube aquí: Salud mental en tiempos de incertidumbre y el rol del modelo de atención integrada
En un escenario social y económico marcado por la incertidumbre, el estrés financiero, la sobrecarga laboral y los efectos acumulados de eventos traumáticos colectivos, la salud mental se ha consolidado como uno de los principales retos del sistema de salud en Puerto Rico. El aumento sostenido en diagnósticos de ansiedad, depresión y otros trastornos emocionales, particularmente en adolescentes, adultos jóvenes y población adulta mayor, exige una conversación clínica abierta, basada en evidencia y libre de estigmas.
En esta edición de Diálogo Clínico, el Dr. Eddie Ortiz (EO), principal oficial de estrategia y clínico de Provider Network Solutions, conversa con el Dr. Raúl López (RL), psiquiatra y subespecialista en psiquiatría forense, director médico de FHC de Puerto Rico, sobre los desafíos actuales en acceso a servicios, el manejo responsable de medicamentos psicotrópicos, la colaboración con la medicina primaria y el valor del apoyo familiar dentro de un modelo de atención integrada.
A través de esta conversación, se explora cómo el sistema puede responder de manera coordinada a la creciente demanda de servicios de salud mental, promoviendo la detección temprana, los referidos oportunos y un abordaje clínico que combine psicoterapia, farmacoterapia responsable y redes de apoyo sólidas.
Te invitamos a leer y escuchar esta entrevista donde profundizamos en estrategias concretas para fortalecer la calidad, el acceso y la esperanza en el cuidado de la salud mental en Puerto Rico.
EO: Vemos la necesidad del cuidado, acceso y manejo apropiado de medicamentos, colaboración con la medicina primaria, y de todo eso hablaremos, pero primero por qué se decidió por la psiquiatría. ¿Cuál es su trayectoria profesional?
RL: Originalmente quería ser psicólogo clínico, siempre me ha gustado el contacto humano. Mi padre era psiquiatra, y me sentí estimulado y pues decidí hacer estudios en medicina. En Guadalajara, México, obtuve el grado de médico cirujano y luego estudié en la residencia del Instituto de Psiquiatría en Puerto Rico en Centro Médico. Luego me llamó la atención la psiquiatría forense, que es la interacción entre la psiquiatría y la ley. Fui aceptado en Harvard Massachusetts donde llevé a cabo un entrenamiento en el área de la psiquiatría en las cortes, la parte médico legal. Luego regresé a Puerto Rico donde comencé como director médico de salud mental correccional, estuve cerca de cinco años en el programa de salud correccional y me llamó la atención la psiquiatría administrativa. Luego de trabajar en varios escenarios de psiquiatría administrativa, tuve varias clínicas y finalmente me quedé trabajando como perito en el Departamento de Justicia y luego en FHC. Me he desarrollado en el área del cuidado dirigido, siendo FHC una de las compañías más orientadas al manejo clínico del paciente. El año pasado se me ofreció la posición de director médico y nos proyectamos hacia el futuro para trabajar los múltiples retos que tiene la salud mental, ese es el principal motivador que nos lleva a seguir trabajando en esta área.
EO: Hablemos del contexto actual, lo que está pasando en Puerto Rico, la cuestión social y económica. Los estresores que hay a nivel social, cómo entiende que está impactando los diagnósticos de ansiedad, depresión y otros diagnósticos de salud mental.
RL: Es un problema a nivel mundial, en nuestro escenario en Puerto Rico han ido ocurriendo una serie de cambios a nivel social, personal y ocupacional que han cambiado muchos de los parámetros tradicionales que dominaban el manejo de la vida diaria. A consecuencia ha traído un aumento en los niveles de estrés y disfunción familiar a nivel ocupacional y general de población que produce estados que las personas que son vulnerables comienzan a desarrollar síntomas de enfermedades mentales. En los últimos 20 años la incidencia de depresión en PR se ha cuadriplicado. Es decir, hay cuatro veces más personas con depresión mayor diagnosticada y tratamiento de lo que había en los años 80 y 90. Además de eso, se han empezado a ver aumento en áreas de condiciones psiquiátricas orgánicas como son el trastorno bipolar y esquizofrenia que están cogida de la mano con el estrés que experimentan las personas. Está habiendo una disrupción, desintegración familiar que hacen que las personas no tengan un foco a donde dirigirse y si se suma esto a los estreses económicos que hemos experimentado en los últimos 20 años, pues tenemos la tormenta perfecta para tener trastornos psiquiátricos severos.
EO: Esa prevalencia nos ata a hablar del tema de acceso. Cómo ha visto el impacto de acceso la disponibilidad de especialistas de salud mental y todo el equipo multidisciplinario para darle servicio a tiempo y oportuno a los pacientes ante esa demanda.
RL: Ese ha sido uno de los retos, quizás el más grande. En Puerto Rico nunca ha habido suficientes psiquiatras para manejar toda la población. Sin embargo, debido a las dificultades que han enfrentado muchos profesionales de la salud en general y la demanda aumentada en los Estados Unidos por la incidencia de trastornos emocionales en la población latina, que requiere de profesionales que dominen la cultura, el lenguaje, han sido reclutados agresivamente haciendo que la cantidad de los psiquiatras haya bajado significativamente. Esto nos ha traído un reto de acceso, de lograr que la ayuda llegue a todas las personas que lo necesiten. Hoy en día, hay iniciativas importantes en los que se refiere a las clínicas de manejo de salud mental, aumento en la interacción que tienen los diferentes grupos médicos con los profesionales psiquiátricos consultores y los que sirven como ayuda para tratar estos pacientes identificando y ayudando al profesional primario a que pueda manejar una cantidad significativa de estos, siempre teniendo el apoyo del equipo de tratamiento psiquiátrico. 
EO: Se hace imperativo también hablar del rol del médico primario. Los pacientes tienen ese primer contacto y estamos promoviendo que se haga más cernimientos, detectar y no dejar pasar por alto. Cómo ve el rol del médico primario.
RL: El rol del médico primario es crucial para el manejo de salud mental. Desgraciadamente, la inmensa mayoría de las personas que tienen problemas de salud mental no es al psiquiquita al que acuden primero. Existen muchas creencias y mitos en lo que se refiere a las personas que tienen problemas de salud mental, pese a que hemos adelantado muchísimo en los últimos años, todavía la depresión se sigue viendo como una debilidad de carácter, falta de la fuerza o determinación para manejar los problemas. La depresión es una enfermedad con una base neuroquímica y estos pacientes empiezan a buscar métodos alternos, entran en un proceso de negación se mueven a usar alcohol, opioides. En muchas de las ocasiones, las únicas trazas de que hay un problema ocurre cuando esta persona va al médico primario por condiciones médicas. Ahí es cuando el profesional de la salud física primario, de familia, puede dar la voz de alerta de que esta persona necesita una ayuda de una manera más especial. Ahí entra la cooperación entre los profesionales.
EO: La línea que estamos desarrollando entre FHC y Provider de colaboración estructurada para poder facilitar ese diálogo entre médicos primarios y especialistas es el camino correcto. Mencionó la parte terapéutica y en nuestras prácticas vemos los mitos que hay para medicamentos de salud mental.
RL: En los últimos 20 años, el tratamiento de las enfermedades de salud mental ha girado de la parte psicoterapéutica a la parte psicofarmacológica. Desde los años 60 empezaron a aparecer muchos psicotrópicos que son medicamentos que alteran el estado de ánimo. Con el advenimiento de los antidepresivos logramos una herramienta nueva para tratar la depresión. Además de esto surgieron medicamentos que proveen ayuda en síntomas específicos, principalmente de ansiedad. Ahí llegamos a los ansiolíticos los cuales de estos se destacan las benzodiacepinas. El Ativan, el Xanax, Klonopin y se ha descansado en usar estos medicamentos como un arma primaria para trabajar estos problemas. Sin embargo, la experiencia nos ha enseñado de que en muchas ocasiones estos medicamentos producen otros problemas diferentes a los que estamos tratando. Muchas personas que tienen problemas psiquiátricos no lo aceptan y tratarlos de convencer de que con estos medicamentos va a corregir algunos de las sensaciones negativas que tienen, pues no tienen éxito y recurren por ejemplo al alcohol lo que produce otros problemas. Uno de los retos más grandes que tiene la salud mental es educar a todos los pacientes que usan estos medicamentos de los beneficios, pero también de los riesgos. Puerto Rico, desgraciadamente, es una de las jurisdicciones de los Estados Unidos donde más se recetan ansiolíticos benzodiacepínicos, particularmente el Klonopin. Se recetan tres veces más recetas de Clonacepam (Klonopin) de las que se recetan en Alabama o Missouri que son los estados que se parecen económicamente a PR. En muchas ocasiones el paciente trata de resolver su situación con un medicamento. Usualmente, la combinación de estrategias, que van desde medicamentos ansiolíticos, antidepresivos y psicoterapia, es lo que realmente hace que las personas crezcan y desarrollen herramientas para poder trabajar los problemas y los retos que reciben a diario.
EO: Los requerimientos de estrellas y parámetros de calidad de los Planes Medicare Advantage van a medir la prevalencia de pacientes que están en combinaciones de benzodiacepina con opiáceos y el rol que tenemos nosotros de promover, ajustar esas terapias y explicarle al paciente sobre los riesgos. Nos están midiendo y es un estándar de calidad.
Además, ¿Cuál es la importancia de la familia y las redes de apoyo cuando estamos hablando del manejo integral de los pacientes?
RL: Es crucial, la mayoría de los pacientes que tienen problemas usualmente los reflejan en sus familias. Casi siempre ocurren estos mecanismos de negación, no quieren aceptar que uno de sus miembros tiene problemas. En algunas ocasiones se malentiende la conducta del paciente como un problema de manera de ser, que son pocos cooperadores, agresivos, que no quieren trabajar. Y obviamente la desesperación y el sentimiento de impotencia que sienten hacia la persona que tiene el problema de salud mental los hace entrar en dinámicas agresivas, a veces violentas, en las cuales insultan al paciente, lo critican, que no sirve para nada, que no va a llegar a nada. Esta falta de apoyo hace que muchos pacientes no solo se pongan peor, sino que no vaya a buscar servicios. Trabajar con una enfermedad mental es complejo.
Los opiáceos en los años 70 fueron promovidos por las mismas compañías que los hacían como la cura a todos los problemas, del dolor, la ansiedad, la tristeza y las benzodiacepinas, el famoso Valium, como la manera de uno poder funcionar a diario y minimizaron las complicaciones que podían tener. Hoy en día, nos hemos dado cuenta que hay incidencias altísimas de estos dos medicamentos recetados a la misma vez, porque es una combinación en muchas ocasiones fatal y letal para el paciente. Ese es uno de los retos que más estamos trabajando y eso es lo que persigue Medicare cuando lo trae en el área de las estrellas. En FHC nos encontramos trabajando arduamente en desarrollo de protocolos basados en ciencia que nos ayuden a manejar a estos pacientes a largo plazo sin incurrir en el uso de medicamentos que a la larga nos van a traer otros problemas con la adicción.
EO: Agradezco su tiempo y esto ha sido una conversación interesantísima de ayuda a los profesionales. Hay organizaciones como la suya y la de nosotros trabajando para apoyar al médico a los pacientes a que tengan esperanza y que sepan que hay solución. ¿Qué mensaje da desde esa perspectiva alentadora y positiva?
RL: La salud mental es el área más importante de la salud y aunque no quiero quitarle la importancia a la salud del corazón, de los riñones, de los pulmones, es el sistema nervioso central. Es la manera en que nosotros percibimos el mundo y manejamos los retos que nos hacen efectivos que nos hace lograr vivir como una sociedad y buscar el anhelo de la felicidad. La enfermedad mental no es una debilidad, no es un castigo, es simplemente una enfermedad como cualquier otra enfermedad física que tiene tratamiento y la mayor parte de las veces el tratamiento logra corregir el problema. No tenga miedo de preguntarle sobre su salud mental a su médico primario, él o ella saben cómo manejarlo y tenemos diferentes alternativas para asegurarnos de que toda persona que requiera ayuda en el área de su salud mental personal y su familiar tiene todos los recursos que necesita.
Puedes ver la entrevista completa en YouTube aquí: Salud mental en tiempos de incertidumbre y el rol del modelo de atención integrada
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