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Por: Lylibeth Rivera
El 31 de marzo de 2023 el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitió el anuncio de las tarifas de capitación de Medicare Advantage (MA) para el año calendario 2024, junto con las políticas de pago de la Parte C y la Parte D de HEDIS. La decisión clave más importante en el área de riesgo (condiciones que impactan prima de pacientes) es la propuesta final para revisar el modelo de ajuste de riesgo de MA actual conocido como la Versión 24 de Categoría de Condición Jerárquica (V24 HCC, siglas en inglés).
CMS introducirá gradualmente el nuevo modelo conocido como la V28 HCC durante los próximos 3 años (2024-2026). Es decir, para el 2026 la V24 HCC (versión actual) no será considerada para la calculación del riesgo de los pacientes. El impacto de ahorro neto estimado para Medicare Advantage con el nuevo modelo V28 HCC es de $7.6 billones, lo que corresponde a una reducción de primas de 2.16%.
LOS CAMBIOS MÁS SIGNIFICATIVOS ENTRE LA V24 HCC (MODELO ACTUAL) Y LA V28 HCC (MODELO NUEVO) SON:
- No se utilizarán los códigos de diagnósticos del ICD-9-CM. Se utilizarán los códigos de diagnósticos del ICD-10-CM con el propósito de promover una codificación más específica.
- La ecuación de normalización para el pronóstico de los gastos utilizará la data de gastos del 2018-2019. Actualmente se utiliza la data de gastos del 2014-2015.
- El denominador para determinar el promedio de gastos per capita será la data del 2015-2020.
- De 9,700 diagnósticos crónicos que impactaban la prima de los pacientes en V24 HCC fue reducida a 7,770 diagnósticos crónicos en la
V28 HCC. - Restricción en los coeficientes de HCC. Por ejemplo, en la V24 HCC, la diabetes sin complicación aporta cerca de 0.1 de riesgo (aproximadamente $50.00/mes en primadel paciente) y la diabetes con complicación aporta cerca de 0.3 de riesgo (aproximadamente $150.00/mes en la prima del paciente). En el V28, la diabetes sin complicación y la diabetes con complicación aportará cerca de 0.16 de riesgo complicada, lo que significa en una reducción en la prima de los pacientes diabéticos con complicación de un 50%.
- Incremento en el número de HCC de 85 a 115.
LAS CATEGORÍAS DE CONDICIONES JERÁRQUICAS (HCC) CON MAYOR REDUCCIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE PESO SON:
Es indispensable que los médicos asociados a los planes Advantage de Puerto Rico estén familiarizados y educados en estos cambios que afectarán la prima de sus pacientes. De esta manera podrán concientizar y ser más específicos en la documentación de las condiciones de sus pacientes y al mismo tiempo controlar la utilización de los servicios médicos prestados. La necesidad médica de servicios debe ser evaluada antes de ordenar estudios de altos costo. La terapia escalonada de medicamentos toma mayor auge en el manejo de los tratamientos. Es recomendado que cada oficina médica establezca estándares de calidad en cuanto a la documentación de los expedientes médicos.
