Siete pasos para una codificación efectiva: evita el rechazo de las reclamaciones

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Por: Vilmar Trinta Negrón | Entrevista a: Lilybeth Rivera

Codificar de manera precisa asegura a los pacientes el plan de tratamiento idóneo para el manejo de sus condiciones de salud, evita el rechazo de las reclamaciones o pagos reducidos y las variaciones en la prima que Medicaid asigna a sus afiliados.

Para lograr una codificación adecuada es necesario que los proveedores de salud documenten y sustenten cada diagnóstico, siguiendo las guías de documentación clínica ofrecidas por el ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Revision) y las agencias reguladoras de la salud.

Hay dos clasificaciones de códigos: servicios y diagnóstico. Los códigos de servicio describen los procedimientos y servicios realizados en el ámbito de la salud, tales como consultas, tratamientos y cirugías, y la codificación por diagnósticos se enfoca en las condiciones o síntomas que presenta el paciente. Para los servicios, los códigos más utilizados son los del CPT (Current Procedural Terminology) y HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), mientras que, para describir los diagnósticos, se utilizan los códigos ICD-10-CM (International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification).

¿Cuáles son las recomendaciones para lograr una codificación efectiva? Lillybeth Rivera García, Coding and Premium Management Director en Provider Network Solutions, compartió los siete pasos para codificar de manera acertada.

1. Revise la documentación médica:  La información sobre el diagnóstico y los procedimientos debe ser clara y detallada para poder asignar los códigos adecuados.
2. Identifique la razón del encuentro.
3. Utilice el índice alfabético en el ICD 10- CM para escoger el código. Después vaya a la      lista tabular.
4. Confirme el diagnóstico en la lista tabular, ya que el código puede tener instrucciones adicionales. Ejemplo: “use additional code”. Preste atención a los caracteres adicionales. Hay códigos que deben tener siete caracteres, lo que permite una codificación más específica. Lea todas las instrucciones en la lista tabular.
5. Consulte las guías oficiales actualizadas.
6. Confirme y asigne el código.
7. Repita los pasos si tiene diagnósticos adicionales

Rivera García también ofreció ejemplos de los diagnósticos mal codificados más comunes, considerando que las subcategorías más altas generan primas más elevadas debido a los mayores gastos asociados al manejo de la condición.

Uno de ellos es la hipertensión. Si se codifica incorrectamente una enfermedad crónica como la hipertensión, las implicaciones en la atención médica pueden variar según la complejidad del caso. Por ejemplo, la hipertensión benigna (código I10) en el modelo de pago de CDPS-RX implementado por Vital se clasifica en la categoría cardiovascular bajo la subcategoría extra baja. En contraste, la hipertensión acompañada de fallo cardíaco (código I11.0) se sitúa en la misma categoría, pero pertenece a la subcategoría mediana. Esto significa que la prima asociada al código I11.0 será superior a la del código I10.

Otro ejemplo es la enfermedad renal crónica (CKD). Si el facturador envía una reclamación indicando que el paciente padece de CKD 5 (N18.5) pero no factura la dependencia de diálisis (Z99.5) porque lo considera obvio o porque el médico no lo ha documentado y no realizó una consulta, entonces el paciente recibirá una prima menor de la que le corresponde.

Ambos casos subrayan la importancia de una codificación precisa para asegurar que los pacientes reciban las primas adecuadas para el manejo de sus condiciones médicas.

Aunque la reclamación puede ser corregida luego de ser sometida, esto sería más lento y complejo porque implicaría:

“Esta unidad cuenta con el respaldo de tecnología avanzada, lo que permite agilizar los procesos y detectar brechas. Esto optimiza la calidad de la codificación y documentación, garantizando así los mejores servicios de salud para los beneficiarios”, añadió Rivera García.

Asimismo, adelantó que ya está en vivo la plataforma digital eCARE (electronic Comprehensive Annual Risk Evaluation). La herramienta práctica y eficiente de documentación clínica diseñada para cumplir con la evaluación anual de los beneficiarios del Plan de Salud Menonita Vital, permite la captura precisa de diagnósticos de condiciones de salud, alineándose con el nuevo modelo de pago CDPS-Rx (Chronic Illness and Disability Payment System with PrescriptionPharmacy). Este modelo predictivo, combina datos de diagnósticos (códigos ICD-10) y de farmacia (códigos NDC) para evaluar el riesgo de salud de los pacientes.

Nota: Jahaira Rivera de CRC y las facturadoras Amarilys López y Bárbara Hernández colaboraron en este artículo

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